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掲載のお申込み

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掲載のお申込みは、下記のフォームよりご送信ください。折り返し弊社担当者よりご連絡を差し上げます。

」印がついた項目は入力必須となります。必ずご記入ください。
また、半角カタカナは文字化けいたしますので、ご使用をお控えいただくようお願いいたします。

「掲載希望の店舗様・企業様」についてご記入ください。

店舗名企業名  (例:株式会社ブレインネット みんいち店)
フリガナ(全角カタカナ)  (例:カブシキガイシャブレインネット ミンイチテン)
所在地  (例:市川市○○町1-2-3-4 ○○ビル6F)
電話番号  (例:0474321002)
FAX  (例:0474321002)
ホームページURL  (例:http://www.min-ichikawa.jp)

「ご担当者様」についてご記入ください。※掲載についての必要なご連絡をいたします。

担当者様氏名  (例:皆船 和哉)
担当者様フリガナ(全角カタカナ)  (例:ミンフナ カズヤ)
電話番号(携帯電話可) (例:09012345678)
メールアドレス(携帯電話可)
ユーザ登録時などで、既に使用されているメールアドレスはご利用いただけません。
半角英数記号でご記入ください (例:301@min-ichikawa.jp)

ご確認のためもう一度ご入力ください。

携帯電話をご利用の場合は、ドメイン「min-ichikawa.jp」および「brain-solution.net」の受信許可設定をお願い致します。

「資料送付」をご希望のかたは下記の「希望する」にチェックを入れてください。
また、送付先が、上記で記入した「店舗・企業」様のものと異なる場合は、送付先についてご記入ください。

資料送付を希望しますか? 希望する 希望しない
資料送付先名  (例:皆船 太郎, 株式会社ブレインネット市川店 等)
資料送付先ご住所  (例:273-0011)
 (例:千葉県船橋市湊町2-12-4 湊町12番館 602号室)

ご意見・ご質問等ございましたら、下記へご記入ください。

オプションの同時お申し込みをご希望の場合は、下記にご希望のオプション内容をご記入ください。

備考

個人情報保護法をご確認ください。

弊社ではお寄せいただいたお客様の個人情報を、個人情報保護法に基づき大切にお守りします。

1. 個人情報の利用について

(1)当社は、個人情報を取得の際に示した利用目的の範囲内で、 業務の遂行に必要な限りにおいて、利用します。
(2)それ以外の目的に個人情報を利用する場合には、ご案内文書の送付、電子メール、ファックス等での送信、または個々のウェブサイト上で別途その旨をご連絡いたします。
(3)当社は、個人情報の取扱いを第三者に委託する場合には、当該第三者につき厳正な調査を行ったうえ、秘密保持契約を締結し、適正な監督を行います。

2. 法と社会秩序の遵守について

当社は、確実な個人情報保護の実現のため、個人情報の保護に関する法律等の関連法令を遵守致します。

3. 個人情報の安全な管理について

当社は、お客さまから委託された個人情報および当社自ら取得した個人情報を厳重に管理・保護いたします。個人情報の漏えい、滅失又はき損の防止及び是正に関して、社内規程類に基づき合理的な安全対策を講ずるとともに、万一問題が発生した時には速やかに対処します。

4. 個人情報の第三者提供について

次の各号のいずれかに該当すると認めるときは、登録者本人の権利利益に最大限の配慮を払いつつ、利用目的以外の目的のために個人情報を利用し、又は提供することがあります。 (1)法令に基づく場合。 (2)人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。 (3)公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。 (4)国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けたものが法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。

個人情報保護法への同意: 同意する 同意しない

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